De medische en psychologische behandeling
Wanneer gestart wordt met begeleiding zal die zich niet alleen toespitsen op het werken met het kind of de jongere zelf. Er wordt evenzeer belang gehecht aan de rest van het gezin. De medische en psychologische behandeling bestaat uit een aantal stappen. Bij het kinderteam krijg je te maken met de kinderpsycholoog, de kinderpsychiater en de endocrinoloog die je helpen in de fases van intake en diagnosestelling, begeleiding, hormonale therapie en chirurgische interventies.
Diagnosestelling
Na een telefonische aanmelding, krijg je een afspraak bij een kinderpsychologe. Zij ontvangt de ouders en het kind samen voor het intake gesprek. Zij zal nadien ook de begeleidende gesprekken met het kind en/of ouders voeren. Aan de hand van het verhaal van ouders en kind tracht zij uit te maken welke problemen er juist spelen. Zij onderzoekt of, en in hoeverre, er sprake is van een a-typische genderontwikkeling. Hierbij maakt zij gebruik van vragenlijsten die samen worden ingevuld en die inzoomen op de ontwikkelingsgeschiedenis van het kind, de lichaamsbeleving, enzovoort. Dit betekent niet dat men kan voorspellen of de gevoelens en het gedrag bij het kind zullen verdwijnen of blijvend zullen zijn.
Daarnaast evalueert men de cognitieve en sociaal-emotionele mogelijkheden en de schoolse vaardigheden van het kind. Er wordt gewerkt aan de weerbaarheid en aan stressfactoren en obstakels die de verdere ontwikkeling in de weg (kunnen) staan. De ouders worden geïnformeerd over het behandelingsprotocol en begeleid in hun emoties en ouderlijke rol. Ook voor de ouders is een vroege aanmelding goed: een professionele opvolging geeft een gevoel van rust en is ondersteunend in het omgaan met (onterechte) verwijten van de omgeving.
De kinderpsychiater stelt de ontwikkelingsdiagnose. Deels valt dit samen met de intake bij de kinderpsychologe. De kinderpsychiater luistert echter vanuit een kinderpsychiatrische hoek waarbij eventuele ander kinderpsychiatrische stoornissen kunnen herkend worden (bijvoorbeeld autisme spectrum stoornis, depressie, hechtingstoornis enz.). Een psychiatrische evaluatie is essentieel als voorwaarde in de beslissingsboom tot verdere behandeling.
Meestal volstaan een drietal gesprekken bij de kinderpsychiater voor de diagnosestelling. Eens het probleem in kaart gebracht, volgen nog regelmatig gesprekken bij de kinderpsychologe, afhankelijk van de vraag en de nood. Er komt immers heel wat kijken bij het omgaan met een 'genderkind'. Het kinderteam pleit voor een geleidelijke en evenwichtige aanpak van de problemen om het kind binnen de geboortesekse te laten evolueren. Samen met de ouders en het kind trachten ze te zoeken naar aanvaardbare compromissen en gedrag passend bij de leeftijd en de omgeving waarin het kind zich bevindt. Zoals bijvoorbeeld de afspraak dat het kind zich enkel thuis in de andere sekse mag verkleden.
Het kinderteam neemt ook contact op met de school en de leerkracht van het kind. Vaak krijgen deze kinderen te maken met leerproblemen en/of pesterijen wegens hun genderexpressie. Daarom is het goed om samen met leerkracht en ouders af te stemmen op wat beslist wordt in verband met het kind. Zo is de overgang naar een andere school of een ander leerjaar een goed moment om de wissel in sekserol in te voeren. Soms geeft het kinderteam een voordracht in de school om andere ouders en leerkrachten te informeren.
Te allen tijde behoudt het kind de vrijheid om in het proces van identiteitsvorming van gedachte te kunnen veranderen. De ervaring uit andere landen leert dat een kind met genderproblemen later nog alle kanten uitkan. Dit vraagt een continue 'her-evaluatie' van de gevoelens en de ervaringen van het kind. De hulpvraag wordt steeds opnieuw in vraag gesteld waarbij alle opties worden opgehouden. Zo kan het zijn dat er in de puberteit een verwarring met homoseksuele gevoelens optreedt. Je kan én homoseksueel én transgender zijn. Dit schept geen problemen voor de behandeling. Homoseksualiteit is geen tegenindicatie voor het starten van een proces indien de genderidentiteitsstoornis aanhoudend is.
Ten slotte is er het medisch onderzoek door een endocrinoloog. Deze arts dient eventuele lichamelijke oorzaken voor de a-typische gendergevoelens uit te sluiten, zoals interseksualiteit. De endocrinoloog is ook een belangrijke begeleider voor het opvolgen van de hormonale therapie en het opmeten van de groei.
Indien de diagnose van genderidentiteitsstoornis door de kinderpsychiater werd gesteld, de zaak lang genoeg werd opgevolgd door de kinderpsycholoog en geen andere medische factoren werden vastgesteld, dan wordt de casus voorgelegd op het voltallige genderteam van het UZGent. Dit uitgebreide team, waaronder een lid van het ethisch comité, bespreekt elke casus die in aanmerking komt voor een hormonale behandeling. Als aan alle voorwaarden voldaan is en alle leden van het genderteam akkoord gaan, kan de hormonale behandeling opgestart worden.
Hormonale behandeling
De hormonale behandeling kent twee fases: de opstart van de puberteitsremmers en het geven van cross-sekse hormonen. De endocrinoloog onderzoekt in welke ontwikkelingsfase een kind zich bevindt en welke behandeling aldus geschikt is.
Vanaf Tannerstadium 2 (ongeveer rond 12 à 13 jaar) wordt gestart met puberteitsremmers. In een Tannerstadium 2 begint de borstontwikkeling bij het meisje (dit start met een tepelvergroting en lichte toename van de borst), en bij de jongen neemt de volumeontwikkeling van de testes toe (maar is er nog geen baard in de keel). De redenering is dat er toch gedurende enige tijd een confrontatie met de puberteit moet zijn. Deze puberteitsremmers worden niet beschouwd als een 1ste stap tot geslachtsomschakeling maar als een omkeerbare tussenstap in het proces.
Deze puberteitsremmers zorgen dat de ontwikkeling van ongewenste lichaamskenmerken vermeden wordt. De lichamelijke kenmerken van het biologisch geslacht zijn op die leeftijd nog niet volledig ontwikkeld. Door deze vroegtijdig te onderdrukken vergroot de 'passabiliteit' en wordt de eventuele toekomstige chirurgische ingreep vereenvoudigd. De effecten van puberteitsremmers zijn ook nog omkeerbaar: zodra iemand stopt met puberteitsremmers zal de puberteit zich lichamelijk inzetten. Dit geeft aan de jongere extra tijd om uit te zoeken hoe men verder wil. Puberteitsremmers mogen wel niet te lang gegeven worden, want ze hebben een invloed op de groei en veroorzaken botontkalking.
Mensen stellen zich soms de vraag over het effect van deze puberteitsremmers op de psyche van een puber. De puberteit heeft immers ook ontwikkelingen in de hersenen tot gevolg zoals het vermogen om abstract te denken. Wat gebeurt hiermee indien de puberteit wordt tegengehouden? Daarnaast weet men ook dat de hersens van personen die langdurig depressief zijn ook veranderen en dat depressie veelvuldig voorkomt bij transgender jongeren die geen hulp vinden. Het kinderteam maakt deel uit van een internationaal netwerk van experts (uit o.a. Canada, Verenigd Koningrijk, Nederland, Noorwegen en de Verenigde Staten) die zich bezighouden met vergelijkend onderzoek over dergelijke thema's.
Met de start van de puberteitsremmers, is de zogenaamde 'real life experience' een vereiste (Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2003). Dit betekent dat de jongere (verder) gaat leven in de gewenste geslachtsrol en op sociaal vlak een gehele omschakeling doormaakt. Hij of zij zal niet enkel in de besloten kring van thuis of klas leven als jongen of meisje, maar ook in het dagelijkse leven in al zijn aspecten: in de sportclub, bij vrienden of familie, in de klas, ... Deze probeerperiode heeft een diagnostische waarde.
Vanaf de leeftijd van 16 jaar kan de endocrinoloog de cross-sekse hormonen (hormonen van het andere geslacht) voorschrijven. Dit wordt de hormoonsubstitutietherapie genoemd. Deze hormoonsubstitutietherapie is geen noodzakelijkheid. Er kunnen verschillende factoren meespelen waarom iemand deze stap niet maakt: het kinderteam is niet voldoende overtuigd of de jongere is er niet klaar voor. Ook andere psychiatrische problemen kunnen een reden zijn om dit niet te starten.
Het nemen van de cross-sekse hormonen is levenslang omdat het lichaam deze hormonen niet zelf aanmaakt. Omwille van de gezondheidsrisico's gebeurt dit onder strikte begeleiding en opvolging door de endocrinoloog. Vrouwelijke hormonen zorgen voor borst- en heupvorming, vrouwelijker gelaatstrekken en huid, en een emotionelere gemoedstoestand. Vrouwelijke hormonen hebben geen effect op de skeletstructuur, gelaatsbeharing of stem. Mannelijke hormonen zorgen voor een toename van spiermassa, zwaardere stem, lichaam- en gelaatsbeharing, mannelijker gelaatstrekken en een toename van libido en agressie. Mannelijke hormonen hebben geen effect op de skeletstructuur, en hebben als neveneffect kaalheid. De effecten van deze hormonen zijn na verloop van tijd onomkeerbaar.
Lees meer over de werking van hormonen in "Over mannen, vrouwen en hun hormonen".
Operatieve behandeling
Indien de ontwikkeling van de jongere op psychisch en lichamelijk vlak voorspoedig verloopt, kan hij of zij vanaf 18 jaar in aanmerking komen voor de noodzakelijk geachte operaties. Vóór de leeftijd van 18 jaar vinden dus nooit chirurgische ingrepen plaats! Indien de hormoonsubstitutietherapie pas later dan de leeftijd van 16 jaar aanvangt, worden de operaties slechts na een periode van 2 jaar real-life experience toegestaan.
Welke operaties plaatsvinden, hangt sterk af van de lichamelijke gesteldheid en de wensen van de jongvolwassene. Aangezien lichamelijk kenmerken van de geboortesekse zich niet altijd sterk hebben doorgezet, en de effecten van de hormoonsubstitutietherapie van persoon tot persoon kunnen verschillen, is dit een erg individueel gegeven.
De operaties hebben als doel het lichaam verder aan te passen aan de beleefde genderidentiteit maar hebben tevens een sterke sociale en emotionele impact op het leven van het meisje of jongen. Omkleden in de sporthal, sporten, douchen, sauna, strandbezoek en zwemmen worden ineens veel gemakkelijker, en de seksualiteitsbeleving krijgt een heel nieuwe invalshoek. Veel geopereerde transseksuele volwassenen voelen zich ook emotioneel sterker, omdat hun lichaamsbeeld completer is.
Bij transmeisjes is de belangrijkste operatie de vaginoplastie: het maken van een vagina. Dit wordt de geslachtsoperatie genoemd. De aanwezige penis wordt door chirurgische technieken omgevormd tot een vagina die niet alleen functioneel is maar er tevens geloofwaardig uitziet. Dit kan voor de seksualiteitsbeleving van het meisje een heel erg belangrijke stap zijn. Het verwijderen van de penis en scrotum maakt dat onvruchtbaarheid een feit wordt. Er is wel de mogelijkheid om sperma in te vriezen om op een later tijdstip te gebruiken indien men een vrouwelijke partner zou hebben. Eventueel kan er ook een borstvergroting plaatsvinden indien de cross-sekse hormonen niet veel effect hebben gehad op borstvorming.
Bij een transman zijn er meerdere operaties van tel. Allereerst is er de 'mastectomie' of borstamputatie. Dit kan via verschillende technieken, afhankelijk van de borstgrootte. Tevens is er hysterectomie & ovariostectomie: het verwijderen van baarmoeder en eileiders, wat een niet-omkeerbare onvruchtbaarheid tot gevolg heeft. Deze ingrepen kunnen gecombineerd tijdens 1 operatie verlopen. De geslachtsoperatie bij mannen is ingewikkelder en kent 2 mogelijkheden. Gemeenschappelijk element voor beide mogelijkheden is de verwijdering van de restant van de (innerlijke) vagina, de vaginectomie genoemd, en de creatie van een scrotum. Tijdens dezelfde operatie wordt een nieuwe penis gemaakt. De meest bekende techniek is de phalloplastie. Hierbij wordt via huidtransplantatie (van arm, buik of been) een penis gecreëerd. De andere techniek, de metadoioplastie, gebruikt het aanwezige materiaal voor het maken van een penis en vereist geen huidtransplantatie. In een tweede operatie worden eventueel nog erectieprothese en/of testikelprothesen ingebracht. Beide technieken hebben een functioneel en esthetisch resultaat. Seksualiteit kan in alle opzichten beleefd worden.
